Γράφει ο Δημήτρης Χαρδαλούμπας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός – Αθλητίατρος
Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αφορά τραύμα του συνδέσμου που βρίσκεται στο γόνατο και συνδέει το κάτω άκρο του μηρού με το άνω άκρο της κνήμης. Αποτελείται από 90% κολλαγόνο τύπου Ι και 10% κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. Ο ΠΧΣ εκφύεται μέσα από το έσω τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου, κινείται προς τα εμπρός και έσω και καταφύεται μπροστά από το μεσογλήνιο ή μεσοκονδύλιο έπαρμα της κνήμης. Η κύρια λειτουργία του, κατά 85%, είναι να εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, ενώ, κατά δεύτερο λόγο, παίζει σταθεροποιητικές δράσεις στη στροφή της κνήμης και σε δυνάμεις ραιβότητας-βλαισότητας στο γόνατο.
Επιδημιολογία
Ο Τραυματισμός του ΠΧΣ αντιπροσωπεύει περίπου το 40% έως 50% του συνόλου των συνδεσμικών κακώσεων του γόνατος. Ο τραυματισμός του ΠΧΣ είναι πιο συχνός στους νέους αθλητές. Ιδιαίτερα το σκι και το ποδόσφαιρο κατατάσσονται ως δραστηριότητες υψηλότερου κινδύνου. Οι γυναίκες είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμό σε σύγκριση με τους άνδρες, με αναλογία 4,5:1.
Πριν την εξέλιξη της αρθοσκοπικής αποκατάστασης, αυτοί οι τραυματισμοί είχαν σαν αποτέλεσμα την απόσυρση των αθλητών από την «ενεργό δράση». Πλέον, παρόλο που τα αποτελέσματα διαφέρουν, η επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα επιτυγχάνεται, συνήθως μετά από περίπου 9 μήνες, αφού δοθεί η κατάλληλη μετεγχειρητική θεραπεία.
Αν ο ασθενής δεν υποβληθεί σε θεραπεία, αυξάνεται η πιθανότητα να εμφανισθούν χόνδρινες βλάβες στο γόνατο, ρήξεις μηνίσκων, ενώ η πιθανότητα ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας συμβαίνει στο 60% έως 100% των ασθενών, σε αντίθεση με την αντίστοιχη πιθανότητα μετά από χειρουργική αποκατάσταση, η οποία δεν ξεπερνά το 25%.
Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού συνδέσμου συχνά λαμβάνουν χώρα όταν το γόνατο δέχεται μια άμεση πλήξη από το μπροστινό μέρος του μηρού, ενώ το πόδι είναι σε σταθερή θέση. Για παράδειγμα, όταν ένας ποδοσφαιριστής πάει να κινηθεί στο πλάι ενώ το πόδι του παραμένει «κολλημένο» στο έδαφος.
Απεικονιστικός έλεγχος
Απεικονιστικός έλεγχος για τη διάγνωση του τραυματισμού γίνεται μέσω απλών ακτινογραφιών ή μέσω μαγνητικής τομογραφίας. Οι άπλες ακτινογραφίες των ασθενών που προσέρχονται για την αξιολόγηση του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου (ΠΧΣ-ACL) είναι συχνά συμπληρωματικές. H Μαγνητική τομογραφία είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Είναι εξαιρετικά ειδική και ευαίσθητη και είναι σε θέση να παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις άλλες δομές στο γόνατο, καθώς και την αξιολόγηση αμφοτέρων των δεσμίδων του φυσιολογικού ΠΧΣ.
Θεραπεία σε μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς
Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της αθλητικής δραστηριότητας σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών. Συνεπώς, τέτοιες αθλητικές κακώσεις παρατηρούνται πιο συχνά ακόμα και σε αυτές τις ηλικίες. Παραδοσιακά, οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονταν με συντηρητικά μέτρα, όμως παρατηρήθηκε αύξηση του ποσοστού των εκφυλιστικών παθήσεων και επεισόδια αστάθειας, πάρα την τροποποίηση της δραστηριότητάς τους. Ξεκάθαρα ασθενείς άνω των 35 ετών θα επωφεληθούν από τη χειρουργική αποκατάστασή του.
Η ανακατασκευή του ΠΧΣ συνιστάται σε ασθενείς, οι οποίοι είναι νέοι και δραστηριοποιούνται σε υψηλού επιπέδου αθλήματα, ή σε ασθενείς των οποίων η φυσική εξέταση αποκαλύπτει σημαντικά αυξημένη χαλαρότητα του γόνατος. Ο στόχος της ανακατασκευής του ΠΧΣ είναι να επιστρέψει η λειτουργική σταθερότητα στο γόνατο για να επιστρέψει ο ασθενής στην πλήρη δραστηριότητα, καθώς και να αποφευχθεί κάθε περαιτέρω ζημία του μηνίσκου ή του χόνδρου που μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη έναρξη οστεοαρθρίτιδας.
Οι πρόοδοι στη χειρουργική τεχνική, την αναισθησία, τη διαχείριση του πόνου και τη μετεγχειρητική αποκατάσταση έχουν ως αποτέλεσμα τη μειωμένη νοσηρότητα και τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Με τις εξελίξεις αυτές, η χρήση της συντηρητικής θεραπείας δεν εφαρμόζεται στους ασθενείς που προανέφερα. Μεγαλύτεροι και λιγότερο δραστήριοι ασθενείς μπορούν να γίνουν καλά με συντηρητική θεραπεία, που περιλαμβάνει ενδυνάμωση τετρακέφαλου και οπισθίων μηριαίων (strengthening). Ωστόσο, ακόμη και σε αυτή την υποομάδα, μερικοί ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν να βιώνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας. Έτσι, το πιο σημαντικό μέρος αυτής της διαδικασίας περιλαμβάνει μια διεξοδική συζήτηση μεταξύ ιατρού και ασθενή.
Η επιλογή μοσχεύματος
Το ποιο είναι το ιδανικό μόσχευμα, παραμένει ακόμα σημείο διαλόγου μεταξύ των ορθοπεδικών χειρουργών. Το ιδανικό μόσχευμα θα πρέπει να έχει δομικές ιδιότητες παρόμοιες με τον φυσικό ΠΧΣ. Επιπλέον, το μόσχευμα θα πρέπει να επιτρέπει την ασφαλή στερέωση, την καλή βιολογική ενσωμάτωση και την ελάχιστη νοσηρότητα στη θέση από οπού ελήφθη. Οι επιλογές αυτομοσχεύματος περιλαμβάνουν τον επιγονατιδικό τένοντα (BPTB), τον τένοντα του τετρακέφαλου και τους οπίσθιους μηριαίους (hamstrings). Λόγω της σχετικής ευκολίας στη λήψη του, τις ανάλογες ιδιότητες με εκείνες του φυσικού ΠΧΣ, την άκαμπτη στερέωσή του οστό-προς-οστό και τις ευνοϊκές επιδόσεις, το αυτομόσχευμα επιγονατιδικό BPTB ήταν ανέκαθεν το μόσχευμα επιλογής και θεωρείται το χρυσό πρότυπο με το οποίο συγκρίνονται άλλα μοσχεύματα.
